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保险条款怎么看?

编辑:salmin来源:卡萌保险原创2020-08-29

对很多人来说,保险条款就象天书,最难的是这些条款涉及多个学科医学知识、专业术语,恐怕医生、护士也未必能够全部弄清楚,普通消费者就更难了。


这其中重疾险的条款最繁锁,一份重疾险包含近250个条款,2万来字。能看懂重疾险的条款,医疗险、寿险、意外险及其它类别保险的条款,就很轻松了。


下面以重疾险为例,并且基于2020版重疾定义规范,来说明怎么看懂保险条款。



一、必须弄清楚的人物、时间
1、人物

保险人:指保险公司。

投保人:支付保费那个人。

被保人:被保障的那个人。

受益人:一旦出险,获得保险金那个人。


投保人跟被保人的关系可以是本人、子女、父母、配偶,也可以雇主跟雇员等的关系,两者必须具有保险利益关系。


实际操作中,给兄弟姐妹投保很难做到,爷爷奶奶给孙子投保也很难做到,给女朋友投保就更不行了。


受益人可以按法定,也可以指定,受益人是随时可以更改的,其变更主要取决于被保人的意志。


2、时间

保险涉及的时间包括保险期间、保单年度、保单周年日,交钱日、保险生效、犹豫期、等待期、宽限期、中止期、复效复活、终止期、诉讼时效,简单用下图说明。

买保险交完钱,保单要隔一天才能生效,然后开始进入犹豫期。


犹豫期一般是15~20天,犹豫期如果后悔了,或者认为需求不符合,可以100%申请退保。


接下来是等待期,等待期出现合同约定的事故保险公司不赔钱。险种不一样,等待期时间也不一样,医疗险30天,重疾险90~180天,意外险一般直接生效,没有等待期。


然后到了第二年交费日(对应合同生效日在合同生效后每年的对应日,与保单周年日同一天),如果没有交费,那么保单就会进入宽限期,宽限期一般60天,宽限期内可以不缴费,但保单依然提供保障。


如果过了宽限期还没有交费,保单进入2年的中止期,中止期间保单不提供保障,但还没有真正失效。如果在2年中止期间,补交保费及对应利息,保单起死回生,叫做复效复活。


如果2年内没有补交保费,那么保单就进入终止期,没有用也不能复活了!


保险期间:保单生效日至保单终止日的24时。

保单年度:保单生效日零时起至下一年度保单生效对应日零时止为一个保单年度

诉讼时效:讼时效期间为2年,自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。


二、保险责任
保险提供基础保障及可选择保障,这是整个保险最重要的内容,说保险象天书,就是指这部分内容。如果说保险坑,那么“坑”通常就隐藏在这里,隐藏在理赔条件中。



1、基础保障

这部分包含重症、中症及轻症。按照2020版重疾险定义规范,重疾险一定含有轻症保障,至于是否包含中症保障,看下面截图,如果保险责任下面某处出现"中症"字眼,就包含中症保障,否则就没有。重疾险提供中症及轻症保障,一方面是市场竞争,深层次则是可以降低重症发病率,保险公司精算师不是喝稀饭的。


(1)重症

按2020版重疾险定义规范,每款重疾险一定含有下列28种重疾。

这28种重疾名称、定义、理赔标准及排列顺序是统一不变的,需要采用规范的名称及定义,而且理赔已经占了全部重疾理赔的95%,所以一款重疾险号称保障80种重疾,甚至110种也好,基本没有差别,消费者哪怕看不懂不用太关注。


需要注意的是,有几种重疾保障年龄是由保险公司确定的,保险公司无论只保障一个年龄段还是对年龄没有限制,都符合规范。以双目失明为例,见下面截图。类似情况还有双耳失聪、严重阿尔茨海默病、严重帕金森病、严重运动神经元病和语言能力丧失。




另一个需要注意的是,多次赔付重疾险分组,同一组别重疾险只能赔付一次,恶性肿瘤理赔占了差不多70%,尽可能独立一组。下面是某***保重疾险分组情况,按照2020版重疾险规范,重大器官移植术包含小肠移植,这里把小肠移植分拆出来,按照新版规范是不允许的



消费者对于把重大器官移植术与终末期肾病分在同一组可能有疑惑,终末期肾病需要换肾时属于重大器官移植,这样两种大病只能赔付一次,是不是分组不合理?事实上,重疾险基本上都包含这样条款“如果被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故导致首次患有本合同所列的两种或两种以上重大疾病,我们仅按一种重大疾病给付重大疾病保险金”,所以就算分在不同组别,也只能赔付一次。白血病是恶性肿瘤,与造血干细胞移植术虽然在不同分组,也只能赔付一次。


(2)轻症

不管轻症包含35种,还是40种、50种,主要看是否包含下表的9种高发轻症,如果漏了其中任何一种或几种高发轻症,这款重疾险难言优秀。


按2020版重疾险定义规范,重疾险一定含有上表1~3轻症,且必须统一采用规范的名称、定义及理赔标准。除此之外,其他轻症的种类、名称及理赔标准由保险公司自己决定。


对比一下昆仑健康保2.0重疾险及百年康惠保旗舰版重疾险所包含的轻症。

来源:卡萌保险自制


从上表可以看到,无论健康保2.0或者康惠保旗舰版,均缺少了“轻度脑中风后遗症”,是不是因此得出结论:这两款保险都算不上优秀?其实不然,这两款保险均进行提档处理,将该疾病提升为中症,这样理赔可以从30%提升为50%,更优秀。


见下表,无论是健康保还是康惠保,虽然名为“中度脑中风后遗症”,但是理赔标准均比2020版规范的“轻度脑中风后遗症”宽松一些。


来源:卡萌保险自制


对于视力损伤这一项,健康保名称为“视力严重受损”,而康惠保名称为“轻度视力受损”,下表对比两者的理赔条件。可以看出,虽然健康保取用名称为“视力严重受损”,但是理赔条件为二选一,只要满足其中一项条件即可理赔,而康惠保需要同时满足两项条件才能理赔,从这一项理赔来看,无疑健康保更好一点。

来源:卡萌保险自制


市场上优秀的轻症都是赔付三次,不分组,赔付基本保额30%。消费者在选择重疾险时,可以参考这个数据。


(3)中症

中症介于重症与轻症之间,虽然没有达到重症程度,但是比轻症要严重得多,一般赔付2次,不分组,按基本保额50%理赔。


中症常见20种,一部分来源于轻症提档处理,原来就是轻症,比如上面提到的轻度脑中风后遗症,比如将Ⅲ度烧伤面积15%~20%列位为中症。另一部分来源于虽然未达到重疾的理赔标准,但是比轻症要严重得多的疾病。见下表。


来源:卡萌保险自制


2、可选择保障

这部分可能包括儿童特疾、男性特疾、女性特疾、癌症二次、心血管二次、身故责任、保费豁免,等等。


这些选项一般会增加保费几十元至一百多元,建议依据自身情况都选上。


这里主要说一下癌症二次怎么样才算优秀。首次非癌可以,癌症新发、复发、转移、持续也可以,间隔期不能超过3年。在选择时要按照这个标准,参考下面截图。



三、责任免除
重疾险责任免除内容大同小异,主要都是自杀、犯罪或者作死这几种情形。因输血、器官移植、职业关系而感染艾滋病,一般是赔的。



四、最后的唠叨
重疾险还包括现金价值、如何理赔、健康告知等方面内容,前两方面部分内容看一看就可以。健康告知蛮重要,关系到以后理赔,可以仔细阅读之前文章怎么看健康告知?”。



从上面介绍,虽然重疾险条款晦涩难懂,抽丝剥茧之后,实际重疾险条款也没有想象那么难。


重症部分如果有分组,要注意看看分组是否合理,其它内容基本不用看。


轻症部分主要看看有没有包含高发9种轻症,以及理赔条款是否宽松。


至于中症,虽然规范没有要求,市场上主流重疾险基本都提供中症保障,主要看是否包含与轻症对应的高发疾病,以及理赔条款是否宽松。


把控上面这几个点,重疾险条款基本已经看懂80%。至于更专业问题,不是一时半会可以弄清楚的,建议求助专业、靠谱第三方平台,我们卡萌保险就是这样的平台,愿天下家庭不因病崩溃!



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