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保险公司为什么要设置等待期?等待期内出险一定不理赔吗?

编辑:salmin来源:卡萌保险原创2020-09-12

消费者最担心的情况是买了保险却得不到理赔,这种情况每年都有发生,最容易引起保险公司拒赔的是健康告知隐瞒了病情,没有履行如实告知。


消费者通常认为等待期内出险也没有理赔,但实际上,某些情况下是可以得到理赔的。


本文就来捋一捋等待期及理赔的那些事。



●等待期的概念及意义

●等待期出险怎么处理?

●等待期出险后保单怎么办?

●最后的唠叨


一、等待期的概念及意义

等待期是指保险本合同生效后保险公司不承担保险责任的一段时间,这段时间按照险种的不同而有所不同。


重疾险等待期:90天~180天,大部分是90天。


医疗险等待期:大部分是30天。医疗险的保障期限只有1年,如果设置了90天的等待期,这种医疗险直接忽略。


意外险:没有等待期。


寿险:90天~180天。


站在消费者角度,要选择等待期短的产品。等待期越短越好,最好象意外险一样,没有等待期,但这是不可能的。


保险公司为什么要设置等待期?


有点烦,毕竟投保前已经做了健康告知了嘛。


这都是为了防止恶意骗保、带病投保,保险公司把丑话说在前头,有利于降低额外死亡率EM,维护广大投保人的利益,否则最终保险公司也会通过涨价转移经营风险。这是一种严谨的机制,点赞。


二、等待期出险怎么处理?

等待期出险会怎么处理,需要看保险条款,本文分三种情况进行说明。


1、意外伤害出险


意外伤害出险可以看做是意外险出险,意外伤害是没有等待期的,不受等待期约束,发生意外伤害出险按正常赔付基本保额,该干啥干啥。


等待期设计之初就是为了防止恶意骗保、人为骗保,这与意外伤害事件出险的概念完全不相干。所谓意外事件指的是外来的、突发的、非本意的、非疾病的事件。




2、首次确诊疾病出险


任何情况下在等待期间发生“首次确诊”疾病出险,都没有理赔,否则设置等待期就没有意义了。


这种情况下,无息退回已交保费同时合同终止



3、等待期内初次发病,等待期后首次确诊


这种情况有点复杂,需要看保险条款怎么说。最担心保险条款没有说清楚,容易产生纠纷。


举个栗子:

张先生投保了重疾险,在90天等待期内身体查出甲状腺结节,等待期过后确诊为甲状腺癌。这种情况怎么理赔?


这是某**旗舰版重疾险的重大疾病保险金理赔条款,含有“首次确诊初次”字眼。



该重疾险条款随后还专门对“等待期”进行详细说明,按照第(3)款的内容,是否承担保险责任只看首次发病时间,等待期内发病,延续到等待期后确诊的疾病,无论重症、中症、轻症,只退还已交保费,然后结束合同。


显然上面张先生是得不到理赔的。就事论事,这样的条款清清楚楚,不会产生歧义,点赞!



再看看某**超越者重疾险,其理赔条款只含有“确诊首次患有”,按照这个条款,是否承担保险责任,跟发病时间无关,只跟首次确诊时间有关。


按照这条款,上述张先生的情况可以得到理赔。



可以看出,上面两种情况差别很大,第一种只看首次发病时间,要求严格,第二种只看首次确诊时间,要求宽松。目前市场上,第二种情况占据大多数。


4、等待期检出疾病要不要告诉保险公司?


投保之前已经进行健康告知,等待期检出疾病,保险合同已经生效,这种情况是否要告知保险公司?


我的建议是要告诉保险公司,如果保险条款相关内容象上面提到的“首次确诊初次”,保险公司退回已交保费后合同就结束了,早一点清楚结果总是好的,如果保险公司肯“除外承保”,就更好了。


三、等待期出险后保单怎么办?

无论医疗险、重疾险或者寿险,都按退回已交保费或者赔付基本保额处理,然后结束合同。


对于重疾险“中症”、“轻症”保障,如果等待期内出险,一般是对应的保障结束,主险及附加保障继续有效。目前市场上大多数重疾险采用这种规范,这一点留意一下。



举个栗子:

某**重疾险等待期内轻症出险,则该轻症保障结束,重症、中症及其它附加保障继续有效。


四、最后的唠叨
相对于整个保险期间,等待期时间是很短的,等待期出险,概率不大。无论如何,如果等待期身患疾病,该看病还是要看,不能因为可能影响理赔而不上医院,这样得不偿失。不过体检、常规检查、没有明显不舒服等无关紧要的行为就先放一放,等待期过后再说。


还是那句话,保险要趁着身体健康尽早配置,永远没错。不管明天会有什么风险降临,健康状态发现那些不利变化,只要把保障做好,就不会乱了阵角,美好生活正在前面呢。



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