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重疾险新规已经落地,专家解读来啦

编辑:salmin来源:卡萌保险原创2021-01-20

《重大疾病保险的疾病定义规范修订版》已于2020年11月5日由保险行业协会及医师协会联合发布。


同时规定,基于旧版重疾险定义的产品必须在2021年1月31日前下线。


旧版本重疾险定义发布于2007年,已经是13年前的事情。


13年来,医疗科技及诊断技术发生了巨大变化,原来很多重疾定义及理赔标准已经不适应当前医疗科学及保险医学的发展。


举个栗子。


冠状动脉搭桥术,按旧版定义必须实施开胸才能获得理赔。


新版定义改为只要切开心包就可获得理赔。


使用微创冠脉搭桥术只需要小切口,不需要开胸大动作。如果使用机器人完成手术,切口还可以更小。


可以说,这样的修编是最新医学实践的需要,也能减少理赔争议,促进保险行业的发展。


新版重疾险做了哪些修编呢?专家马上为你一一道来。


大家打开笔记本,准备记录,上课啦。


●新增三种重症及三种轻症

●对恶性肿瘤进行分级管理

●规定轻症理赔封顶30%

●4种重疾拓宽了理赔范围

●8种重疾理赔标准变得更明确


一、新增三种重症及三种轻症



这三种重疾及轻症,市场上主流重疾险早就已经包含。


以市场上比较热门的达尔文3号为例。


虽然达尔文3号包含这三种新增重症及轻症,不过名称及定义都有一些区别。


1、名称不一样


从下表可以看出,名称基本不一样。


其中,新版重疾险定义的“轻度脑中风后遗症”,在达尔文3号甚至变成“中度脑中风”,提级变成中症保障



2、定义及理赔标准不太一样


严重慢性呼吸功能衰竭为例。


新版要求治疗180天,旧版没有这项要求,需要满足的3个条件也不一样。



新版定义把这几种疾病写进规范,有助于统一名称、统一定义及统一理赔标准,挺有意义。


二、对恶性肿瘤进行分级管理
新版重疾险首次引进《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码,明确只有3、6、9编码才属于恶性肿瘤。


恶性肿瘤超过1000种,按严重程度进行分级管理,有7类肿瘤明确不属于恶性肿瘤,还有2类肿瘤明确不属于轻症范畴。



1、TNM分期为Ⅰ期甲状腺癌被剔除出重症保障,只能按轻症理赔,这个影响比较大。


举个栗子。


张先生购买了50万保额达尔文3号,不幸身患Ⅰ期甲状腺癌,加上额外赔付可以获赔180%即90万。如果按新版定义只能赔付15万,足足相差75万!


从招商信诺2020年理赔数据来看,甲状腺癌无论是总理赔还是男性、女性理赔,都占据第一位。


站在保险公司角度,仅通过甲状腺癌分级管理这一项,会减少一大笔支出。


来源:招商信2020年理赔报告


2、原位癌、交界性肿瘤被剔除出轻症保障。


同时,保险行业协会在答记者问中也提到,保险公司可以增加原位癌保障,以满足多元化需求。


换句话说,尽管原位癌被剔除出轻症保障,保险公司把它列入轻症保障也是可以的。


三、规定轻症理赔封顶30%
新版重疾险定义规定轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症这3种法定轻症只能按30%理赔。


目前市场上旧版轻症理赔在30%~50%之间。


30%的理赔,跟旧版对比,没得打。


保险产品怎么理赔,是不是属于保险公司自己经营及市场营销策略,银保监会是否管得太宽?


除了上面3种轻症,其它轻症怎么理赔则没有限制,保险公司可以继续提供30%~50%的理赔。


四、4种重疾拓宽了理赔范围
新版定义有4种重疾拓宽了理赔范围。


例如重大器官移植术原来只包含肾脏、肝脏、心脏或肺脏,新版定义增加了“小肠”,而且造血干细胞移植术删除了“异体”要求。



五、8种重疾理赔标准变得更明确

较重急性心肌梗死等8种重疾定义及理赔标准更加明确,适应了最新医疗科学发展,同时减少法律风险。



这次修编,主要体现在恶性肿瘤的分级管理,以及一些疾病定义依据最新医学实践做出加减,总体有利于保险公司。


自去年11月5号新版重疾险落地以来,已经陆续有几款产品发行。


本来猜测新版产品保费可能会有所下降,实际并没有,相反保费普遍贵了10%~20%,不厚道。


再过10天,旧版重疾险将全部下架,性价比优秀的重疾险可能暂时找不到了。


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