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重疾险为啥纠纷那么多?只因为这些小心机

编辑:salmin来源:卡萌保险原创2021-02-18

在每年的理赔报告中,重疾险理赔金额都占据大头。

 

根据银保监会公布的数据,2007年~2018年期间,国内重疾险理赔金额超过1000亿元,重疾险保费占全部健康险约60%,当之无愧第一大险种。

 

同时重疾险理赔纠纷也不断增加。

 

纠纷的原因很多,包括保险条款误解、销售误导、投保人未尽告知义务、理赔时效、金额异议,等等。

 

本文主要跟大家讲解重疾险条款隐藏的“小心机”。

 

这是保险纠纷的一个主要方向。

 

一方面保险公司在设计条款时尽量简单易懂,另一方面消费者尽早了解这些知识,有利于避免在后续理赔中产生法律风险。

 

·只要身患重疾就能获得理赔吗?未必

·关于癌症二次赔付

·关于心脑血管疾病二次赔付

·关于重疾险分组

·关于身故责任

 

一、只要身患重疾就能获得理赔吗?未必

 

重疾险不都是确诊即赔,所以身患重疾险不一定能获得理赔。

 

重疾险有三种理赔方式:确诊即赔、达到某种疾病状态后理赔、实施手术后理赔。

 

新版重疾险定义规范28种重疾理赔情况见下表。



上表28种重疾,只有严重恶性肿瘤、多个肢体缺失以及严重Ⅲ度烧伤确诊即赔占比很少。

 

其它的25种重疾都不是确诊即赔。

 

举个栗子。

 

严重脑中风后遗症,这是跟死神赛跑的疾病,临床上需要确诊180天后仍遗留至少一种指定障碍才能获得理赔。

 

如果救护车还没到医院人就没了,肯定不能获得理赔。

 

就算在医院确诊了但没有熬过180天,也不能获得理赔。

 

重疾险的定义及理赔虽然都有明确的标准,但是涉及多学科,有很多专业术语,保险销售不可能跟消费者解读每一个条款,一些不专业保险销售本身也不懂,更别提消费者。

 

二、关于癌症二次赔付

 

重疾险理赔中,癌症理赔占了70%。

 

以百年人寿2020年度理赔数据为例,癌症出险占据73%,毫无疑问是人类健康的头号杀手。



因此很多保险公司推出癌症二次赔付,通俗讲就是癌症可以赔两次。

 

癌症二次赔付,标准打法是这样:

 

1、首次身患非癌重疾,180天后罹患癌症可以获得理赔。

 

2、首次身患癌症,3年后再罹患癌症也可以获得理赔。前后两次癌症可以相同,也可以不同,第二次癌症可以是是第一次癌症持续、复发、转移。

这里需要注意两个问题:

 

*间隔期:1种情况是180天,第2种情况是3年。

 

*第2种情况,癌症不加任何限制,可以是复发、转移、持续,也可以是新发。

 

这是**一生重疾险条款,它第1种情况间隔期为365天,标准打法180天多了半年。


如果在1年内患上癌症,不能获得理赔,保险公司通过“小心机”变相降低了理赔风险。



三、关于心脑血管疾病二次赔付

 

心脑血管疾病二次赔付也有标准打法:

 

1、首次身患普通重疾,180天后罹患心脑血管疾病可以获得理赔。

 

2、首次身患心脑血管疾病1年后再罹患同一种心脑血管疾病也可以获得理赔。

 

下面条款属于标准打法。



这是某重疾险条款,心血管二次赔间隔期分别拉长到365天及3年。



《柳叶刀》上的论文显示:有15%的脑中风病人,1个月内会复发。发病后的1年内,这个比率都在不断上升。3年间隔期很鸡肋,没有诚意。

 

下面某重疾险心血管二次赔付甚至只包含1种情况:首次必须罹患心血管疾病才能获赔,这更糟糕。



癌症二次赔、心脑血管二次赔的这些条款需要看的很仔细,需要比较多款产品才能识别其中差别。

 

这些工作很专业,普通消费者做不到,保险销售也不会说。

 

重疾险一般需要缴费几十年,资金动辄上十万,建议消费者通过靠谱的第三方平台咨询及购买。

 

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四、关于重疾险分组

 

重疾险多次赔付包括分组不分组。

 

1、不分组

 

不分组指的是A赔了,非A重疾还能赔,但是A不能再赔了。

 

不分组当然最好,但是保费比较高,一般高10%以上。

 

2、分组

 

重疾险分组同一组内重疾只能赔1次,A、B同一组,A赔了,B就不能赔。

 

重疾险虽然保障的重疾动辄上100种,但是理赔几率差别很大。

 

新版定义规范28种重疾理赔占据95%,其中6种法定重疾理赔占80%~85%。



1~6的重疾尽可能自成一组,恶性肿瘤一定要自成一组。

 

挑选多次赔付重疾险,一定要注意分组是否合理,否则后续可能无法获得理赔,这是消费者需要问清楚的地方。

 

五、关于身故责任

 

有一些重疾险带有身故责任,这就是返还型重疾险。

 

需要厘清的是,重疾责任与身故责任只能赔一次。

 

1、赔了身故责任,就不能赔重疾责任。

 

这个比较好理解,人死了,重疾责任也不复存在。

 

2、赔了重疾责任,身故责任也就结束了,重疾险条款都这样写。

 

这种情况下,身故责任白买了。


因此我一般建议消费者不要购买返还型重疾险,可以通过配置定期寿险来补齐保障,定期寿险保费很便宜。



关于重疾险条款的小心机,这一课就讲这么多。


重疾险的条款远比我上面介绍的要复杂。

 

要成为重疾险的理赔专家,需要研读、熟悉成千上万条款,才能具备将这些条款掰开揉碎融会贯通的功力

 

普通消费者没法也没必要达到这个水平,所谓术业有专攻。


童鞋们还有什么问题吗,欢迎留言



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