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带病投保竟然判“应该理赔”?“如实告知”、“健康告知”法律上怎么解读?

作者:萌姐来源:卡萌保险原创2021-05-22

最近,萌姐无意之间看了几宗人身保险合同纠纷民事诉讼案件,法院的判决有点刷新我的认知。

 

我觉得有必要把案件及法院的判决拍出来,跟广大粉丝讲一讲。

 

通过这几宗案件的判决,消费者从中了解:


站在法官的角度,法律对于“如实告知”“带病投保”是如何界定的。

 

可以说,这是一个活生生的教程。

 

我先把法院的判决亮出来:

 

法院的判决对于投保人“十分友好、十分宽松”。哪怕是“带病投保”,大部分情况下也能获得理赔。

 

这几宗案件都跟《保险法》第十六条有关。



下面我开始介绍及讲解具体案件。


这几宗案件都是2021年刚刚判决的,大家如果有兴趣,可以登录中国裁判文书网查阅原文。


2021)苏04民终384

2021)冀民再63

2021)皖01民终3123


一、2021)苏04民终384



原告:唐先生

 

被告:华泰财产保险股份有限公司常州中心支公司

 

案由是这样的:

 

2018年412,唐先生妻子通过网络帮他购买了一份百万医疗险泰然无忧

 

2019年411,唐先生续保

 

2020年325,唐先生在溧阳市人民医院诊断为鼻咽癌;

 

2020年41,唐先生在医科大学第一附属医院确诊为鼻咽癌;

 

2020年43,唐先生通过电话向保险公司报案

 

2020年420,唐先生在南京鼓楼医院进行住院治疗,社保报销后,唐先生自己还要承担8万多元。

 

这边保险公司接到报案后,也没闲着。

 

保险公司核赔专员在勘查过程,发现唐先生已经有“十多年乙肝小三阳”病史。

 

也就是唐先生第一次购买泰然无忧百万医疗险时,已经患有乙肝小三阳。按健康告知要求,唐先生是买不了的,但是唐先生没有“如实告知”。

 

因此2020628日,保险公司发出邮件:唐先生未尽如实告知义务,按《保险法》第十六条解除合同及拒赔。

 

通过一审、二审,法院判决:

 

按照《保险法》第十六条第二款,解除合同须满足两个条件:

 

1、没有如实告知;

 

2、足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的。

 

唐先生满足第1条;

 

但是唐先生的乙肝小三阳与鼻咽癌无必然联系,不足以导致第2条成立,而且保险公司也没有证据证明第2条成立。

 

因此保险公司无权解除合同,也无权拒赔。

 

最后法院判决保险公司赔付84438元。

 

大家看到了吧:

 

* 只要没有如实告知的“疾病”与最终出险的“疾病”没有必然联系,站在“法律、法官”的角度,能获得理赔。

 

* 未履行如实告知只是解除合同其中一个条件,保险公司还需要证明第2条成立。

 

两者同时成立,才能解除合同;否则不能解除合同,没有如实告知 可以解除合同。

 

法院的判决确实很袒护消费者。

                

说句公道话,保险公司太难了。



二、(2021)冀民再63号



原告:陈先生


被告:中国人寿保险股份有限公司河北省分公司


案由是这样的:


2015年715日,陈先生女儿通过线下为自己购买了两份国寿康宁终身重疾险


2014年7月10日~2017年8月11日,陈先生女儿多次在北京协和医院住院治疗胃中-低分化腺癌;


2017年8月12日~2017年8月16日,陈先生女儿在平泉市医院住院治疗,出院诊断:1、肺部感染,双侧肺转移癌;2、胃癌4期;


2017年8月16日,陈先生女儿病故;


2019年5月28日,陈先生向保险公司报案;


保险公司在勘查过程,发现陈先生女儿在投保重疾险时“隐瞒过去三个月接受医生诊断、检查和治疗胃癌的情况,隐瞒投保前一年体检情况”。


2019年6月12日,保险公司以陈先生女儿投保前已经患病、未履行如实告知为由解除两份保险合同,并拒赔。


通过一审、二审、再审,法院判决:


1、陈先生女儿2014710号已经发现患有合同约定的重大疾病,但2015715日投保时没有如实告知,根据《保险法》第16条第一款、第二款,保险公司有权解除合同。


2、保险公司主张陈先生女儿2014710号已经患有合同约定疾病,不适用《保险法》第十六条第三款“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同”的规定,本院予以支持。


3、保险公司在规定期限内未行驶合同解除权


保险公司没能证明把“解除合同通知书”给到原告,按照《保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭”。


4、保险公司依据《保险法》第十六条第四款直接拒绝给付保险金,违反《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第八条,本院不予支持。



最终法院判决保险公司赔付重疾险保险金92432.43元。

 

本案中,陈先生女儿投保前已经患有癌症,而且故意不履行如实告知,最终也拿到了保险金!



从法院的判决,消费者可以得到哪些启发呢?


1、如果投保前患有合同约定疾病,哪怕超过二年,保险公司也可以解除合同。


所谓“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同”,不是绝对的。


2、只要消费者没有收到“解除合同通知书”,同时保险公司又没能证明已经行使了合同解除权,合同解除权会因超过三十日不行使而消灭;进而《保险法》第十六条第四款、第五款权益也会随着丧失。


消费者就能妥妥获得理赔哦。


3、消费者投保前在医院的留医记录,保险公司很容易查到。


本案中,陈先生女儿投保前在北京协和医院一共治疗10次,这些治疗情况保险公司掌握得很清楚。


三、2021)皖01民终3123



原告:王先生


被告:太平财产保险有限公司上海分公司


案由是这样的:


2018年8月,王先生体检发现右上肺磨玻璃结节(大小约0.5mm),医生建议结合临床,定期复查;


2019年1月12号,王先生通过网络购买太平百万医疗保险,保障期限1年;


2019年7月12日,王先生经复旦大学附属华山医院确诊为右侧肺癌


2019年7月12日~2019723,王先生在该医院住院治疗;


2019年8月25日,王先生向保险公司报案;


2019年9月24日,保险公司以“投保前已患有相关疾病且未告知既往病史”,通知解除合同,不予理赔。


经过一审、二审,法院这样判决:


关于健康告知“被保险人过去1年内有健康检查结果异常(如血液、超声、影像、内镜、病理检查)”


一审法官:


* 健康告知内容具有明显的概括性和理解方面的不确定性;


* 健康告知内容没有明确限定“大小约0.5mm右上肺磨玻璃结节”属于不能购买保险的情形,且肺部玻璃结节形成的原因也可能基于一般炎症引发;


* 无证据表明保险公司已对强行设定的“健康告知”中所述的内容以及相应的概念、范围、外延、法律后果作出了特别提示及明确说明


结论:不能据此认为王先生故意隐瞒或存在重大过失。


二审法官:


* 医学知识博大精深,专业性非常强,一般人对自己身体异常的判断来自于直接感知或医学诊断;


* 王先生是一般人,不具备医学知识;


* 王先生投保前体检发现玻璃结节,大小约0.5mm,且医生建议结合临床,定期复查,因此认为其健康检查结果正常符合认知能力;


结论:保险公司主张王先生故意隐瞒事实证据不足,本院不予支持。


法院最终判决保险公司给付赔偿金37385.52元。


王先生虽然投保前已经患病,最终还是拿到赔偿金!


很多消费者在购买医疗险、重疾险时,其中一个头疼问题就是看不懂“健康告知”的内容。


本案的判决过程,最主要的借鉴意义,莫过于让我们了解,站在法律角度,法官是怎么解读“健康告知”:


消费者都是一般人,而且医学知识博大精深,专业性非常强。


结合临床,定期复查 = 健康状态无异常


法律上,这符合认知能力。



以后在体检或者求医问诊过程中,如果医生出据类似“结合临床,定期复查”这样的结论,大胆投保吧。


有上面的案例保驾护航呢。


这个案件还有一个争论,就是百万医疗险的“续保问题”。


“续保时保险公司不会因为被保险人个人身体状况或使用保险情况而不续保或单独调整保费。无论是否发生理赔,续保无需健康告知,无等待期。”


这样的条款,相信很多消费者会认为这就是100%无条件续保。


可是保险公司不这样认为:


该约定是指个人身体状况发生变化或保险使用情况发生变化,不是保险公司拒绝承保的理由;而不是投保人提出续保申请,保险公司必须按照原条款和约定费率必须继续承保。


这也太扯了吧。


好在2021年5月1号起,这样的文字游戏再也不会出现了。


2021年1月11日,中国银保监会办公厅发出《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》,明确规定:


1年期及以下健康险,应当在保险条款中明确表述为“不保证续保”条款。


必须使用“不保证续保”这5个字,不能用其它任何文字来代替;


如果是保证续保的产品,则必须使用“保证续保”这4个字,同样不能用其它任何文字代替。


看了上面三个案例,大家是不是很感慨:


几乎只要消费者提起诉讼,法官总会“找到理由”让消费者赢。


消费者是不是就可以为所欲为、肆无忌惮呢?


从上面三个案例判决结果来看,确实是这样:只要存在一些模糊地带,消费者都会赢。


好好揣摩吧。


上面这些判例,也可以作为有关案件的强有力佐证。


最后,萌姐特别声明:


本文的分析及讲解仅限于学术交流,据此进行带病投保或者提起法律诉讼,后果自负。


夏季特惠,欢迎加群咨询。


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