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国家大力将靶向药纳入医保,为何还是买不到?

作者:萌姐来源:卡萌保险2021-06-21 18:12

癌症一度在国人眼中等于绝症,得了癌症意味着死亡。

 

不过随着最近20年医疗科技的迅猛发展,癌症已经没有那么可怕。

 

来自《国民防范重大疾病健康教育读本》的数据显示:

 

恶性肿瘤5年生存率,女性超过70%,男性超过40%,合计接近60%

 

其中甲状腺癌5年累计生存率接近100%

 

膀胱癌、肾癌、乳腺癌、部分生殖系统癌症生存率在70%以上。

 

生存率比较低的主要为胰腺癌、肝癌、肺癌,不足30%

 

世卫组织公布,癌症其实是一种慢性病。

 

所以大可不必闻癌色变。

 

癌症5年生存率大幅提高,靶向药在其中起了很大作用,它对于癌症有很好的疗效。

 

世界上最早的靶向药利妥昔单抗1995年在美国上市。

 

10年后的2015年,吉非替尼进入国内,它是国内最早的靶向药。

 

所以靶向药在国内的发展也只不过16年时间。

 

时至今日NMPA已经批准超过130种靶向药在国内上市,其中至少77种已经进入医保。

 

* 目前有哪些靶向药进入医保目录?

* 靶向药进入医保后为何还是买不到?

* 癌症患者如何突破靶向药困局?



一、目前有哪些靶向药进入医保目录?

 

根据国家医疗保障局的资料,目前纳入医保的靶向药至少77种,如下表,覆盖绝大部分的高发恶性肿瘤,比如肺癌、甲状腺癌、肝癌、乳腺癌,等等。



需要注意的是,靶向药进入医保,不等于它永远拥有“医保”身份。

 

比如治疗晚期乳腺癌的拉帕替尼(泰立沙)2018年已经进入医保,2021年被移出医保。

 

还有一种情况,有一些靶向药虽然没有进入国家医保库,但是可能会进入省(直辖市)层面的医保库。

 

比如用于治疗肺癌、胃癌、头颈部鳞状细胞癌的欧狄沃(纳武利尤单抗,虽然没有进入国家医保,但却是上海医保药品,只要满足条件,可以用上海医保报销。

 

再比如,抗癌神药利卡汀(碘1311美妥昔单抗)也没有进入国家医保,但却纳入云南省医保。

 

靶向药纳入医保后基本都是乙类药,药价大幅减低,自付后老百姓只需要承担20%~30%的费用。

 

举个栗子。

 

治疗丙型肝炎的吉三代丙通沙进入医保后,价格从23000元降为4368元,自付10%、报销70%的话自己只要承担1616元,一个疗程3盒要4850元。

 

如果没有医保,一个疗程近7万元!

 

还有很多消费者对靶向药的名称很懵圈,这不奇怪。

 

本篇顺带科普一下。

 

靶向药有三个名称:

 

通用名称:NMPA核定的名称,与国际名称一致,通常使用世卫组织推荐的名称,成份相同的药品只有一个通用名称。

 

商品名称:药厂自己确定的名称,可以申请商标、专利。

 

化学名称:根据化学成分确定的名称。

 

举个栗子:

 

下图中,1为通用名称注射用曲妥珠单抗2为商品名赫赛汀,化学名称为曲妥珠单抗


  


二、靶向药进入医保后为何还是买不到?

 

随意百度一下“医院的靶向药为何买不了”,可以得到这些信息:






···

 

这样的信息有几百万条。

 

为什么国家很努力将靶向药纳入医保,在医院却买不到呢?

 

国家前期的工作白做了?

 

笔者搜索一下网络资料,原因很多,最主要有这几条,跟国家的医药卫生制度有关。

 

1、医保控费

 

医院并不能随心所欲使用“医保”,每家医院都有一个政府核定的“医保额度”。

 

医院只能在这个预算下使用医保资金,如果超额了,自己给钱。

 

举个栗子。

 

小张到医院看病一共用了1万元,出院结算时,医保报销了8000元。

 

8000元哪里来呢?其实是医院垫付了。

 

到了下季度初,医院再与当地的医疗保障局进行结算,将8000元拿回来。

 

但是如果医保局查账发现,该医院当年度的3000万元“医保额度”已经用完,这8000元医保局不给,医院自己补上窟窿。

 

医院肯定不干,医生得吃饭,医院正常运转也要钱。

 

靶向药比较贵,降价后往往也要好几百元,会挤占医保资金,而且靶向药保管成本不低,这些无形成本要医院自己扛。

 

所以尽管靶向药进入社保,医院并不落力进药。

 

到了年底,如果“医保额度”已经用完,哪怕医院有药,恐怕也不会将药开给患者,而是让患者到外面药店购买。

 

2、药占比

 

所谓“药占比”,就是患者在医院结算时,药品费用占整个费用的百分比。

 

药占比=药品费用 / (药品费用+耗材费用+检测费用+其它费用)

 

按照国务院发布的医改指导意见,药占比不得高于30%

 

这个指标进一步限制了医院、医生开药意愿。



3、不是所有癌症都可以使用靶向药

 

某些情况下,患者在医院开不到靶向药不是医院的问题,不要一味归罪于医院。

 

使用靶向药之前先做基因检测,找到“靶点”。

 

如果没有“靶点”,不适宜使用靶向药;或者虽然有“靶点”,但是没有与之对应的靶向药也是徒然。

 

另外靶向药即使纳入医保,往往使用范围有所限制

 

比如治疗乳腺癌的曲妥珠单抗”,虽然是医保药,但只有下面2种情况医生才能用药:

 

* HER2阳性的转移性乳腺癌;

* HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助及新辅助治疗,支付不超过12个月;

 

不符合上述条件,或者是其它类型的乳腺癌,比如激素受体阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌,医生不能开药。

 

患者碰到“医院买不到靶向药”的情况,先好好跟医生沟通吧。可能自己缺乏专业知识,也可能不了解实际情况。

 

三、癌症患者如何突破靶向药困局?

 

既然靶向在医院买不到已成为事实,抱怨也没有用。

 

让萌姐为你想想办法,人总不能被困难吓倒不是。

 

1、百万医疗险

 

大部分百万医疗险带有“恶性肿瘤院外特药”:

 

如果在医院买不到靶向药,可以走院外药店渠道购买,并通过医疗险报销。

 

有的还包含送药上门,方便患者快速获得药品,不耽误疾病治疗。

 

而且有一些百万医疗险本身自带质子重离子治疗,这是治疗癌症的尖端放疗技术,国际公认,按上海质子重离子医院定价,它价值28.5万。

 

百万医疗险贵吗?100多元起步,超值!

 

老百姓完全买得起。

 

2、重疾险

 

一旦患有合同约定恶性肿瘤,保险公司会赔付一笔保险金。

 

这笔钱直接打进患者账户,不需要发票,由消费者自由支配。

 

消费者拿到钱后,想怎么买药就怎么买。

 

有一些头部重疾险,还白送“高额额外赔付”。

 

举个栗子。

 

焕新版重疾险,患者如果60岁前出险,额外赔付80%基本保险,买50万赔90万。

 

足足多了40万元,什么靶向药买不了

 

这也太划算了。



正是因为有了靶向药,一些癌症患者日常按医嘱正常服药之余,班照上,舞照跳,跟高血压、糖尿病这些慢性病患者没啥区别。

 

但是靶向药不是万能药。

 

还有很多癌症没有适用的靶向药,而且靶向药有耐药性。

 

消费者还是要立足于加强锻炼,养成良好生活习惯。

 

我们也祈望科学家借助于mRNA技术,早日“发明”癌症疫苗。

 

夏日悠悠,欢迎加群咨询。


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