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保险公司以“既往症”为由拒赔怎么办?我们来看看法律上怎么判

作者:萌姐来源:卡萌保险原创2021-10-09

在中国裁判文书网搜索“既往症”,可以搜索到1026个案例。

 


如果算上没走法律诉讼的案子,与“既往症”相关的保险纠纷会更多。

 

我随意选取最近裁决的10个案件拍出来,有兴趣者可以上裁判文书网查看详情。



 

可以看到这些案子都跟“既往症”三个字有关,而且绝大部分都是医疗险纠纷

 

“既往症”已经成为保险公司拒赔利器

 

消费者如果走法律诉讼,会很费劲。

 

在投保之前了解一些“既往症”知识,有助于降低法律风险。

 

也有利于知己知彼,哪怕要打官司,也成竹在胸。

 

* 什么是“既往症”,有哪些常见“既往症”?

* 有“既往症”还能买保险吗?

* 因“既往症”被拒赔怎么办?

 

一、什么是“既往症”,有哪些常见“既往症”?

 

既往症:指投保前已存在的疾病或症状。

 

1、既往症列举性条款

 

对于百万医疗险、重疾险、寿险及意外险来说,“健康告知”一整页的内容都是既往症”。

 

“健康告知”“列举性条款”,罗列出常见的疾病或症状,见下图:



 

2、既往症一般性条款

 

对比起来,百万医疗险还有既往症一般性条款”,这是重疾险、寿险及意外险所没有的。

 

一般性条款位于保险合同“责任免除”栏目之下:

 

  

既往症一般性条款通常包含3责任免除情况:

 

1本主险合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;

    

 大白话:治不好;

 

(2)本主险合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;

 

 大白话:治不好且反反复复;

 

3本主险合同生效前发生,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。

 

大白话:没看过医生,但能知道自己病了。

 

个别医疗险只含有2种责任免除:

 

 

有的包含4种情况:

 


条款越多越苛刻,后期被拒赔概率越高。

 

既往症一般性条款所包含的疾病或症状,比健康告知要多得多。

 

健康告知只是罗列出一部分常见的疾病或症状。

 

既往症一般性条款包含健康告知所罗列的疾病或症状,还包含健康告知没有罗列出来的疾病及症状。

 

可以说,既往症无所不包,凡是疾病或症状都是既往症。

 

百万医疗险在投保前要面对健康告知投保后还要面对更加严格约束:既往症一般性条款。

 

这是医疗险纠纷比较多的主要原因。

 

有一部分病患者虽然通过健康告知,最终还是被拒赔。

 

水太深了。



3、常见既往症

 

日常生活中,怎么判断自己是否患有既往症?

 

常见既往症见下表。

 

 

已经治好、不再发作、不用继续吃药的疾病一般不算既往症。

 

象感冒、发烧这样急性发作、可以短期治愈的疾病也不算既往症。

 

这是某**百万医疗险“不算既往症”21种情况:

  

 

二、“既往症”还能买保险吗?

 

大部分消费者身体都有一些小毛病,比如甲状腺结节、乳腺结节、囊肿、大小三阳、脂肪肝、三高等等。

 

下表列出常见疾病,共9个系列41种疾病

 


身患这些毛病,还能买保险吗?

 

如果可以,按标准体承保吗?

 

患病时是否能够投保,要看智能核保结果。

 

核保结果可能出现5种结论

 

标准体承保、加费承保、除外承保、延期承保、拒保。

 

 

1、标准体承保

 

不附加任何条件,按标准费率进行承保,这是最理想情况,虽然可能性不大。

 

以最常见甲状腺结节、乳腺结节、乳腺小叶增生、乙肝小三阳为例,只要满足一定条件,可以按标体承保。

 

2、加费承保

 

也叫次标准体承保,加点钱,但是保障范围不变,这种承保结果也不错。

 

这些情况我一般建议消费者尽快答应,不要犹豫。

 

疾病的变化有时很难把控,过了今天,明天会怎么变化很难说。

 

比如大三阳分分钟产生并发症,有恶化成癌症可能。

 

3、除外承保

 

剔除某些高风险疾病,其它疾病保障范围不变。

 

在保费不变前提下,保障范围缩小了。

 

比如最常见的甲状腺结节,如果除外承保,就是甲状腺癌不保。

 

这种情况建议多看看其它同类产品,有一些产品核保宽松,可能无须除外承保。

 

也可以积极治疗,过一段时间重新核保

 

实在不行的话,也只能除外承保

 

4、延期承保

 

保险公司先观察一段时间,再决定是否承保。

 

既然保险公司已经决定延期承保,这是没办法的事情,只能接受。

 

力争在这段时间调养好身体,尽快病治愈,争取健康体获得保障。

 

5、拒保

 

保险公司不接受投保。

 

万一拒保了,消费者不用沮丧,下面4种处置办法可以作为参考。

 

 

三、因“既往症”被拒赔怎么办?

 

花钱买保险,出发点希望拥有一份保障。

 

但由于各种原因被保险公司以患有既往症拒赔,怎么办?

 

1、保险公司为什么要对既往症拒赔?

 

既往症是真真切切存在的疾病,不具备偶然性、不确定性,不是“可保风险”。

 

保险存在的目的就是为了承保偶然发生、不能预料的风险,即“可保风险”。

 

除非保险公司做出某种处理,比如上面提到的加费承保,否则保险公司对既往症不予理赔。

 

保险公司是商业机构,不可能做亏本生意。

 

2、规避既往症拒赔,关键在于做好健康告知

 

人身保险合同有效履行的前提是“诚实履行健康告知。”

 

《保险法》对此作了明确规定:



第一个条款明确规定要“如实告知”。

 

后面两个条款明确指出哪些情况下保险公司可以拒赔。

 

 不承担赔偿或者给付保险金的责任”意味着拒赔

 

同时《保险法司法解释二》第六条第一款也提到:

 

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。

 

大白话:有限告知,问到了才说,没有问到的不用说。


如实告知全部告知。

 

3、保险公司以“既往症”为由拒赔怎么办?

 

消费者通过健康告知,不代表万事大吉,还会有部分人被保险公司以既往症”为由拒赔,很懵圈。

 

如果金额不多,只有几百、一二,可以通过互联网曝光。

 

一般保险公司都会通融处理,不会因为这点小钱影响品牌。

 

如果涉及金额比较多,可能要走法律诉讼

 

从目前已经判决的案例来看,法律对消费者比较友好。

 

法官会尽可能让消费者获得理赔,充分体现了法律保护弱者的原则。

 

下面两个案例,可以一窥该类案件法官怎么判决。

 

 案号2021)苏04民终384号

 

原告:唐先生

 

被告:华泰财产保险股份有限公司常州中心支公司

 

案由是这样的:

 

2018年4月12日,唐先生妻子通过网络帮他购买了一份百万医疗险泰然无忧

 

2019年4月11日,续保

 

2020年3月25日,唐先生在溧阳市人民医院诊断为鼻咽癌;

 

2020年4月1日,唐先生在医科大学第一附属医院确诊为鼻咽癌;

 

2020年4月3日,报案

 

2020年4月20日,唐先生在南京鼓楼医院进行住院治疗,社保报销后唐先生自己还要承担8万多元。

 

这边保险公司接到报案后,勘查发现唐先生已经有“十多年乙肝小三阳”病史。

 

因此2020年6月28日 保险公司发出邮件:

 

唐先生未尽如实告知义务,按《保险法》第十六条解除合同及拒赔。

 

通过一审、二审,法院判决:

 

按照《保险法》第十六条第二款,解除合同须满足两个条件:

 

1)没有如实告知;

 

2)足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的。

 

唐先生虽然没有如实告知,但是唐先生的乙肝小三阳与鼻咽癌无必然联系,不足以导致第(2)条成立,而且保险公司没有证据证明第(2)条成立。

 

因此保险公司无权解除合同,也无权拒赔,判决保险公司赔付84438元。

 

这个判决告诉我们:

 

* 如果没有如实告知的“疾病”与最终出险的“疾病”没有必然联系,站在“法律、法官”的角度,能获得理赔。

 

* 没有如实告知≠可以解除合同,只有(1)、(2)同时成立,才能解除合同。

 

 案号(2021)皖01民终3123号

 

原告:王先生

 

被告:太平财产保险有限公司上海分公司

 

案由是这样的:

 

2018年8月,王先生体检发现右上肺磨玻璃结节(大小约0.5mm),医生建议“结合临床,定期复查”;

 

2019年1月12号,王先生通过网络购买太平百万医疗保险,保障期限1年;

 

2019年7月12日,王先生经复旦大学附属华山医院确诊为右侧肺癌,住院治疗;

 

2019年8月25日,报案;

 

2019年9月24日,保险公司以“投保前已患有相关疾病且未告知既往病史”,通知解除合同,不予理赔。

 

经过一审、二审,法院这样判决:

 

一审法官:

 

* 健康告知内容没有明确限定“大小约0.5mm右上肺磨玻璃结节”属于不能购买保险的情形,且肺部玻璃结节形成的原因也可能基于一般炎症引发;

 

* 无证据表明保险公司已对强行设定“健康告知”中所述的内容以及相应的概念、范围、外延、法律后果作出了特别提示及明确说明

 

结论:不能据此认为王先生故意隐瞒或存在重大过失。

 

二审法官:

 

* 王先生投保前体检发现肺玻璃结节,大小约0.5mm,且医生建议“结合临床,定期复查”,因此认为其健康检查结果正常符合认知能力;

 

* 医学知识博大精深,专业性非常强,一般人对自己身体异常的判断来自于直接感知或医学诊断;

 

最终法院判决:

 

保险公司主张王先生故意隐瞒事实证据不足,本院不予支持,判决保险公司给付赔偿金37385.52元。

 

王先生虽然投保前已经患病,最终还是拿到赔偿金!

 

这个判决告诉我们:

 

结合临床,定期复查代表身体健康,法律是支持的。

 

上述两个案例,消费者都患有既往症(乙肝小三阳、肺玻璃结节,但都获得理赔。

 

法院的判决确实袒护消费者。

 

 

写在最后。

 

如何界定既往症“如实告知”法律与保司视角不太一样:

 

保司:投保前已经存在的疾病为既往症”,拒赔;

 

法官:投保前已经存在的疾病与出险的疾病无必然联系,必须理赔。

 

保司:消费者故意隐瞒病情,没有如实告知,拒赔;

 

法官:消费者认为自己身体健康符合认知,必须理赔。

 

保司:健康告知说的很清楚,关键字眼已经加粗加黑,拒赔;

 

法官:健告告知存在模糊地带,没向消费者“明确说明”必须理赔。

 

......

 

因此,既往症”类案件一旦走到法律诉讼,保险公司经常败诉。

 

这说明由保险公司主导的健康告知投保流程存在一些问题,法律不会容忍这些问题一直存在。

 

针对文章开头提到的1026个法律案件,笔者随机抽取50个案件进行数据统计:

 

50个案件中,消费者最终获得理赔的一共有46个,只有4个案件被判拒赔。

 

胜诉率达到92%,消费者赢面很大。

 

虽然保司经常祭出既往症”拒赔利器,实际不容易如愿。

 

关于既往症”就说这么多,如果还有疑问,欢迎加群咨询。




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